« Les Français ont de plus en plus de mal à accéder aux soins de premier recours, au point que l’on qualifie une partie importante du territoire national de “désert médical” ». Le constat dressé par la Cour des comptes, dans son rapport publié le 13 mai 2024, confirme la gravité de la situation. Il n’est pas le premier à tirer la sonnette d’alarme. On peut notamment citer le second baromètre santé-social, présenté par l’AMF et la Mutualité française, en novembre dernier lors du Congrès des maires, qui s’alarmait des 87 % de Français vivant dans un désert médical et des 6,7 millions de personnes sans médecin traitant. De même, le dernier atlas annuel, publié en juin 2023 par le Conseil national de l’Ordre des médecins (Cnom), alertait sur les inégalités territoriales en matière de présence médicale qui « persistent et se creusent » depuis 2010
La dégradation de l’offre de soins dans le Trégor atteint un seuil d’alerte qui doit déboucher de façon urgente sur une mobilisation et des propositions fortes pour, dans un premier temps stopper cette désintégration et, dans un second temps, construire une perspective innovante attractive.
Les constats :
L’offre de soins en Trégor se délite chaque jour tant en exercice libéral qu’à l’hôpital transformant le territoire en désert médical dans l’indifférence générale sur fond de résilience d’une population qui subit cela comme une fatalité.
L’idée initiale selon laquelle le Groupement hospitalier de territoire Armor (GHT) allait répondre par la mutualisation des moyens aux besoins de proximité et de recours de façon équilibrée et équitable sur le territoire a fait long feu.
De fait le GHT est devenu un instrument de restructuration et de concentration des moyens sur l’hôpital de référence à saint Brieuc. Ce que les pouvoirs publics n’avaient pu opérer est réalisé par les acteurs de terrain eux-mêmes soumis à la pression budgétaire : la tarification à l’activité conduit à mettre en concurrence les établissements hospitaliers et à la course à l’activité qui aboutit mécaniquement à la baisse des tarifs dans une enveloppe budgétaire fermée et donc à la nécessité de trouver constamment de nouveaux gains de productivité. La promesse du GHT d’une « égalité d’accès à des soins sécurisés et de qualité » n’est pas tenue.
La concentration des moyens publics et privés sur Saint Brieuc et Plérin confirme la volonté des autorités de tutelle et des opérateurs eux-mêmes de regrouper l’offre sur la ville préfecture au détriment du territoire en contradiction avec le discours officiel qui prône la responsabilité populationnelle. Cette situation conduit à une concurrence effrénée et à armes inégales entre public et privé notamment en chirurgie. Une part déterminante du temps médical public est consacré à la permanence des soins pendant que le secteur privé le consacre au programmé le plus lucratif. Le comportement du groupe mutualiste n’est dans ce contexte guère différent de celui des établissements privés commerciaux. Si le groupe de mutuelles VYV qui le porte s’affiche comme le premier acteur mutualiste de santé et de protection sociale en France qui agit pour que la santé soit accessible à tous, force est de constater que les dépassements d’honoraires y sont légion. La directrice générale du groupe Hospi Grand Ouest ne cache d’ailleurs pas ses ambitions lorsqu’elle anticipe une nouvelle progression pour 2024 avec environ 450 M€ de chiffre d’affaires.
L’encadrement de l’intérim médical en application de la loi 2023-379 du 19 mai 2023 portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé, dite loi RIST a totalement déstabilisé l’offre de médecins intérimaires pour les hôpitaux et disciplines en pénurie de recrutement et subissant le vieillissement démographique du corps médical (nombreux départs en retraite). Comme le constate la Cour des comptes : Cette régulation par les tarifs a créé des effets d’aubaine aux conséquences préoccupantes sans éviter les fermetures ponctuelles ou récurrentes de services.
La réforme de la responsabilité des ordonnateurs et comptables limite toute prise de risques et donc l’initiative de dérogation aux règles de rémunération qu’osaient jusqu’alors certains directeurs.
La suppression du numerus clausus a d’autant moins d’impact immédiat que s’est substitué un numérus apertus de fait imposé par les facultés de médecine et qu’en 2023 de nombreux internes de 5ème année ont opté pour le redoublement pour échapper à la réforme du 3ème cycle.
Le recours croissant et systématique en substitution aux médecins français qui désertent l’hôpital public à des praticiens à diplôme hors Union européenne (PADHUE) et maintenant des praticiens contractuels associés éligibles à l’autorisation temporaire d’exercice (ATE) dans les établissements en difficulté provoque un déséquilibre source de tensions et de sentiments de déclassement. En la matière, la situation financière des hôpitaux commande souvent les statuts imposés : le moins cher est trop souvent privilégié à ces médecins en situation précaire.
La situation de l’hôpital de Lannion est éclairante : départs de praticiens, augmentation des postes vacants, tensions internes, perte d’attractivité, régulation des urgences devenue chronique, baisse d’activité, déficit croissant. Elle ne peut que s’aggraver sans mesures fortes et ouverture de perspectives positives. A cela s’ajoute l’impact d’une communication continue et délétère sur la crise de l’hôpital et les évènements indésirables qui en découlent.
Au total, la population du Trégor est mise en danger avec de potentielles pertes de chances tant du fait des délais qui lui sont imposés en matière d’accès aux soins de premier recours, aux généralistes, comme aux spécialistes que du fait de la dégradation de l’accès aux urgences. Cette situation fait peser de lourdes responsabilités sur les transporteurs sanitaires privés et sur le service départemental d’incendie et de secours (SDIS) et ne peut, ne doit laisser les élus indifférents. Des plaintes pour non-assistance à personne en danger et risque causé à autrui ne sont pas à exclure dans ce contexte.
Dans plusieurs secteurs du territoire national des collectifs ont saisi la justice pour mise danger de la population en se fondant sur la jurisprudence dégagée en matière environnementale.
L’analyse des déclarations de la base nationale des évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) en lien avec les services des urgences publiée par la Haute Autorité de santé en avril 2024 confirme et documente ce risque accru lié à la désorganisation des parcours de soins.
L’analyse de la situation foncière et immobilière du Centre hospitalier de Lannion – Trestel ne peut qu’aboutir au constat de locaux inadaptés et de fait non conformes aux normes en matière hôtelière, d’accessibilité, de sécurité et environnementales. Par ailleurs, la balkanisation de l’établissement due à l’arrivée de nouveaux acteurs (clinique, psychiatrie, …) met à mal la maîtrise future du site du fait notamment des options juridiques contestables qui ont été prises. Le positionnement adopté par la Polyclinique du Trégor en fait un véritable cheval de Troie du groupe mutualiste Hospi grand Ouest introduit dans la structure publique dans le seul dessein d’alimenter sa structure de Plérin et à terme de cannibaliser le site de Lannion. De fait, cette négociation « discrète » est menée directement avec l’hôpital de Saint Brieuc. Le positionnement du groupe confirme cette ambition qui pourrait paraître à première vue une bonne nouvelle pour Lannion si seulement ce projet apportait des garanties de partage des charges à la structure publique et d’accessibilité financière non discriminatoire à la population. Il n’en n’est rien.
Déclaration HGO du 14 juin 2024 : Le prochain projet de construction importante se déroulera à Lannion avec la préparation d’un groupement de coopération sanitaire (GCS) réunissant la polyclinique du Trégor et le centre hospitalier « sur une perspective à quatre ou cinq ans ». Ce rapprochement, recommandé par la mission Rossetti sur le territoire d’Armor vise à construire un nouvel établissement pour moderniser l’offre de soins de proximité et la rendre plus lisible pour les habitants, dans ce petit bassin de population. « On est en train de signer la convention constitutive [du GCS] et on travaille en lien avec la direction du GHT d’Armor ». » Nous allons voir comment la clinique peut se déporter sur l’hôpital en gardant sa propre entité et ses propres locaux mais en partageant des infrastructures de type bloc opératoire, ambulatoire, pharmacie et stérilisation », La clinique va construire son bâtiment de consultation sur le site de l’hôpital (source APMNews).
L’estimation actuelle des travaux d’adaptation sur site (de 50 à 80 millions € selon les estimations) et leur durée (8 années au minimum) tout en maintenant l’activité doit conduire à privilégier des solutions alternatives au ravaudage imaginé.
Ce qui est décrit sur le territoire du Trégor et de compétence de Lannion Trégor Communauté (LTC) peut être transposé sur le territoire de Guingamp Paimpol Agglomération (GPA) et pour l’hôpital de Guingamp, constat encore aggravé par les spécificités d’une démographie en berne et d’une population socialement plus défavorisée avec des indicateurs de santé très défavorables. L’attraction de Saint Brieuc y est en outre renforcée par une plus grande proximité géographique. La valse-hésitation sur le devenir de la maternité contribue à déstabiliser la communauté soignante. Les difficultés à définir un nouveau site guingampais d’implantation a conduit un temps à privilégier la reconstruction sur site avec les inconvénients et coûts déjà énoncés pour Lannion.
Ce qui distingue cependant les deux situations c’est la forte et constante mobilisation des élus guingampais comme l’a montré la récente communication autour de la recherche d’un site d’implantation : lors de leur dernier rendez-vous au ministère de la Santé à Paris, le 10 avril 2024, où la sénatrice Annie Le Houérou, le maire de Pabu et président du conseil de surveillance de l’hôpital, Pierre Salliou, et Vincent Le Meaux s’étaient rendus, le cabinet du ministre a bien confirmé que l’Agence régionale de santé (ARS) de Bretagne a prévu un calendrier de travail rapide. Ce sont bien les élus qui constamment prennent les devants et maintiennent la pression.
Les stratégies des deux communautés sont de fait interdépendantes.
Des rapports ont permis de documenter la situation de l’offre de soins et de proposer des scenarii toujours dans le cadre du GHT, qu’il s’agisse du rapport Rossetti diligenté et financé par l’ARS via le GHT ou le contre-rapport commandé à Government Healthcare par Guingamp Paimpol Agglo (GPA) et très axé sur la maternité. Il ressort de ces études que deux scénarios sont proposés aux hôpitaux de Guingamp et Lannion, la première fait des deux établissements des satellites du Centre hospitalier de Saint Brieuc avec une reconstruction pour l’un et une restructuration pour l’autre, le deuxième évoque l’hypothèse d’un nouvel établissement sur un nouveau site équidistant par fusion des deux hôpitaux pour constituer une masse critique viable et attractive.
On ne peut que regretter le manque de transparence de la démarche de l’ARS allant jusqu’à la rétention de la communication aux élus et le fait que les deux communautés n’aient pas saisi l’opportunité d’une réflexion commune et partagée sur un territoire dont le découpage fait fi de l’histoire, des réels bassins de vie et des organisations politiques (circonscriptions, cantons, pays, …). A tout le moins on aurait pu espérer que les élus de Lannion Trégor communauté (LTC) se saisissent du sujet en commandant un contre-rapport comme l’a fait GPA.
De la même façon le recours à l’observatoire régional de santé (ORS) comme l’a fait la Ville de Rennes aurait permis un éclairage plus objectif et légitime que le recours coûteux à des consultants par nature soumis aux donneurs d’ordre.
A l’heure de la démocratie participative et du débat citoyen, le sujet de l’avenir de l’offre de soins est resté dans l’entre-soi des professionnels de santé et de la technostructure avec la caution de l’organisation de la démocratie sanitaire institutionnelle que constitue la Conférence régionale de santé et de l’autonomie (CRSA).
Les solutions
Le retour des politiques locaux
La première urgence doit être pour l’hôpital de Lannion de reprendre son destin en main. Contrairement à Guingamp, l’hôpital a perdu son plein exercice en acceptant une direction commune avec Saint Brieuc. Ce qui a pu apparaître à l’origine comme une opportunité pour bénéficier du soutien de l’hôpital pivot du GHT s’est avéré un piège mortel. Le président du conseil de surveillance ne peut plus longtemps laisser les clefs à ceux dont l’objectif est de satelliser l’établissement. La publication du poste et la nomination d’un directeur de plein exercice doivent être exigées de l’ARS.
Les élus locaux et communautaires ne peuvent s’exonérer en invoquant la seule compétence de l’Etat en matière de santé. L’impact économique de l’hôpital, l’attractivité du territoire justifient cette ingérence des élus locaux tout comme leur compétence de santé publique rappelée par l’engagement dans le réseau des villes-santé, les conseils territoriaux de santé (CTS) ou les contrats locaux de santé.
Les politiques doivent reprendre la main. Les maires doivent peser dans la gestion des conseils de surveillance parce que tous les établissements, y compris les CHU, ont une activité de proximité et sont toujours le premier recours de la population en proximité immédiate. Les parlementaires doivent soutenir la population de leur territoire.
La construction d’une alliance Lannion/Guingamp tout en conservant deux sites d’implantation
La convergence des intérêts entre les deux bassins de population et les deux communautés que sont LTC et GPA impose un rapprochement pour bâtir un avenir commun. Cela passe par la constitution d’un groupement de coopération et une marche potentielle à terme vers la fusion pour constituer un contre-poids suffisant vis-à-vis de Saint Brieuc et une masse critique attractive tant pour les professionnels de santé que pour la population. Les perspectives de transformation de la tarification hospitalière et d’autorisations d’activité seront largement fondées sur des critères de qualité et de pertinence qui imposent ce choix d’union.
La construction d’un nouvel établissement à Bégard telle que récemment réévoquée et proposée comme option par Government Healthcare à GPA qui aurait pu au premier abord permettre de concrétiser physiquement cette fusion ne paraît cependant pas réaliste et présente de fait plus de handicaps que d’atouts. Cette option « idéale » ne ferait que retarder des réponses urgentes attendues aux besoins de la population. Elle ne garantirait en outre pas le succès si l’on observe l’évolution du Centre hospitalier du Centre Bretagne né de la fusion du centre hospitalier de Pontivy et du Centre Hospitalier Intercommunal de Plémet-Loudéac en janvier 2005.
En dehors d’un rapprochement avec la psychiatrie, une localisation à Bégard se heurtera à l’opposition légitime des élus de Guingamp et Lannion et à l’incompréhension des populations des deux villes, sans oublier les impacts économiques et sur l’emploi d’un hôpital que les élus ne peuvent négliger. Le réalisme doit l’emporter sur l’utopie.
Une troisième voie est donc possible, celle de l’union en conservant les implantations à Guingamp et Lannion avec reconstruction concertée des deux établissements sur des terrains garantissant leur accessibilité, seule manière de sortir par le haut de perspectives de reconstructions sur site complexes et coûteuses, d’ouvrir des perspectives attractives facilitant le recrutement de professionnels tant en ville qu’à l’hôpital.
Un nouvel établissement bipolaire Armor/Argoat serait alors conçu sur le fondement des évolutions attendues des pratiques médicales et soignantes et favorisant le lien avec le tissu social et économique allant de l’innovation (numérique, photonique, IA) aux questions de la santé des agriculteurs et du lien santé/alimentation.
Les liens au sein du GHT Armor et avec les deux CHU de Rennes et Brest devront être revisités à l’aune de ce projet dans le sens de la recherche de nouveaux équilibres, ainsi que la relation avec le groupe Hospi Grand Ouest, dans un esprit de complémentarité et sans naïveté.
La mobilisation des élus sur un tel projet est essentielle pour le porter au niveau local, régional et national. Elle doit s’accompagner de gestes d’amorçage tels que des apports fonciers, de premiers engagements financiers même symboliques des deux communautés, du département, de la Région.
Au niveau national, le plan national d’investissement de 19 milliards (de fait 9 milliards sont consacrés aux grands projets et à l’investissement du quotidien dans les établissements de santé) annoncé en 2021 a déjà été distribué et fléché. Le pilotage a été confié aux Agences Régionales de Santé (ARS) après expertise du conseil scientifique institué auprès du conseil national d’investissement en santé (CNIS) et de l’Agence nationale d’appui à la performance (ANAP) pour définir chaque stratégie régionale donnant de la visibilité sur les projets prioritaires sur la période 2021-2029. Ainsi, le schéma hospitalier du territoire Rance Emeraude a illustré la volonté de l’ARS Bretagne de promouvoir les projets d’investissement dans le cadre d’une véritable réflexion d’aménagement du territoire de santé avec l’accompagnement financier de la construction d’un nouveau site. L’engagement de l’Etat longtemps annoncé pour la reconstruction des deux sites devra être exigée comme une priorité de santé publique.
Il est essentiel dans ces conditions que les élus de Lannion, de LTC et du Trégor prennent enfin leurs responsabilités, comme le font ceux de GPA et en coordination avec eux, avec le relai des parlementaires, pour porter ce dossier, au-delà de la signature médiatisée d’arrêtés municipaux pour forcer l’État à agir afin de garantir l’égalité d’accès aux soins.
Jean Michel BUDET
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